Медицина по-новому: европейский опыт

Второе место занимает Италия. Седьмое – Испания, девятое – Австрия, Швейцария на 20-м, Америка аж на 37-м. Но американская система, которая сейчас достигла апогея радикальных реформ, нас пока не интересует. Мы расскажем о лечении по-европейски…  

Начнем с Франции, чья медицина, как сказано выше, была признана Всемирной организаций здравоохранения самой лучшей в мире. Важно отметить, что такое лидерство обходится французам недешево: местная система здравоохранения занимает 3-е место в мире по объему затрат. Расходы на нее составляют примерно 11% ВВП, и по этому показателю Франция уступает только США (17% ВВП) и Швейцарии (11,5%).

Крупнейшим источником ее финансирования являются сами граждане Франции. В стране существует медицинский налог на зарплату (обязательное страхование), который платится вместе с подоходным налогом и отчислениями в социальные фонды.

Работодатели выплачивают за каждого работника налог в размере 12,8% от его зарплаты, еще 0,75% добавляет сам работник. Таким образом, общая ставка медицинского налога на зарплату составляет 13,55%. Кроме того, в стране действует всеобщий социальный налог в размере 5,25% от дохода; для пенсионеров и лиц, получающих пособие по безработице, он уменьшается до 3,95%.

Таким образом, большинство работающих французов фактически платит за медицинское страхование 18,8% своего дохода. По подсчетам специалистов, средний размер отчислений одного француза составляет около 2500 евро в год. Другие источники доходов – специальные налоги, которыми в пользу лечебных учреждений облагаются табачные, винно-водочные и фармацевтические компании.

Обязательная страховка называется sécurité sociale, или на сленге французов sécu. На ней нанесены личные данные владельца и номер. При покупке лекарств в аптеке сумма, покрываемая страховкой, вычитается автоматически. Правда, только тех лекарств, которые прописал врач. Впрочем, других вы и не купите, поскольку во Франции запрещено продавать без рецепта абсолютное большинство медицинских препаратов.

Чтобы получить рецепт, нужно посетить семейного врача-терапевта. Визит к терапевту стоит в среднем 26 евро. Французская система такова, что пациент сам вносит плату за лечение, а затем получает компенсацию от государственного фонда или частного страховщика.

В целом, страховка покрывает от 65% до 100% стоимости лекарств (100%, если речь идет о жизненно необходимых препаратах, например, для людей, больных диабетом, эпилепсией, астмой), а также до 70% стоимости визитов к врачу.

Однако не все виды медицинских услуг покрываются государственной страховкой. Примерно 13% от объема медицинских услуг французы оплачивают из собственного кармана. К тому же, в отличие от США, лечением во Франции охвачено практически все население, в том числе и бедное. В связи с этим в государственных больницах и поликлиниках в последнее время обычным явлением стали очереди на прием и так называемые «листы ожидания».

Так, чтобы попасть, скажем, на УЗИ бесплатно, нужно прождать от двух недель до месяца. А плановой операции можно ждать около года. Однако эти проблемы появились не так давно. До недавних пор у французов в принципе не было проблем с быстрым доступом к выбранному ими терапевту. Эксперты связывают возникшие неудобства с ограничением продажи безрецептурных лекарств и ростом числа иммигрантов, получивших доступ к sécu.

К тому же пару лет назад во Франции была проведена частичная реформа бесплатной медицины. Она была сведена к тому, чтобы сократить затраты на хождение больных по узкопрофильным специалистам. Теперь попасть на прием к гинекологу, стоматологу, офтальмологу и т.д. можно, если это сочтет нужным семейный врач-терапевт. За исключением экстренных случаев. Однако многие французы считают такую систему неоправданной и стараются дойти до узкопрофильного врача напрямую, минуя семейного. Это возможно, например, через частное страхование.

Поэтому более 92% жителей Франции сейчас приобретают дополнительные страховые полисы. В эту число входят и так называемые профсоюзные страховые фонды: шахтеров, транспортных рабочих, деятелей искусства, священников, государственных нотариусов и т.д.

Стоимость на дополнительную страховку варьируется от 20 евро в месяц (студенческий вариант с минимальным набором услуг) до 100 евро и выше (включено протезирование, оплата палат в госпитале или родильной клинике и т.д.). Многие предприятия предлагают своим сотрудникам дополнительные медицинские страховки по льготной цене.

В Италии, которая в рейтинге ВОЗ занимает 2-е место, медицинская реформа прошла 10 лет назад. Как и во Франции, финансирование здравоохранения преимущественно осуществляется за счет налога на зарплату, который взимается по регрессивной шкале: она начинается с 10,6% на первые 20 660 евро совокупного дохода, а затем снижается до 4,6% на доход от 20 661 до 77 480 евро. Остальные средства поступают от общего налогообложения на общенациональном и региональном уровне, включая подоходный налог и НДС.

Лечение в стационаре и первичная медико-санитарная помощь осуществляются бесплатно по месту предоставления. Однако оплата диагностических процедур, услуг специалистов и лекарств, отпускаемых по рецептам, производится при долевом участии пациентов. В среднем итальянцам нужно уплатить за лечение из своего кармана треть от стоимости. Правда, справедливости ради нужно отметить, что три категории населения не платят дополнительно ничего: престарелые граждане, беременные женщины и дети. А это почти 40% граждан.

Как и во Франции, свобода выбора врача в Италии ограничивается. Пациент должен зарегистрироваться у одного из терапевтов, работающих на его местное управление здравоохранения. Помимо случаев неотложной помощи, для диагностического обследования, госпитализации и обращения к узкому специалисту необходимо направление от своего терапевта.

Также существует и частное медицинское страхование. Но в отличие от французов, его полисы имеют не более 15% итальянцев. При этом услугами частных медучреждений пользуются до 35% населения.

Листы ожидания и очереди в Италии стали актуальными уже давно. Однако, в отличие от французской системы, если ожидание слишком затягивается, пациенты имеют право обратиться к региональным властям за разрешением пройти лечение у частнопрактикующих врачей или в частных больницах с оплатой за счет своей государственной страховки. А недавно один из судов вынес решение: если задержка с медицинской помощью в рамках государственной системы угрожает жизни больного, он может обратиться в частную больницу даже без разрешения соответствующих органов власти.

Зато в Италии довольно жестко ограничивается количество лекарственных препаратов, оплачиваемых за счет страхования. Большую часть лекарств приходится покупать за свой счет.

В Испании государственная система здравоохранения крайне децентрализована: основные функции по оказанию медицинских услуг населению делегированы властям 17 регионов страны. Медицинское страхование охватывает почти все население – до 98,7% граждан. Страховка покрывает первичное медицинское обслуживание, в том числе терапевтическое и педиатрическое, хирургическое вмешательство – как в стационаре, так и амбулаторное, чрезвычайную и неотложную помощь, лечение длительных заболеваний, а также рецептурный отпуск лекарств (хотя для некоторых медикаментов предусматривается долевое участие потребителей). На многие услуги, связанные с лечением психических заболеваний, особенно амбулаторные, а также косметическую хирургию, страхование не распространяется.

Центральные власти предоставляют каждому региону общий грант. Целевое использование этих средств не прописывается: региональные власти сами решают, на что их расходовать. Размер гранта определяется в основном исходя из численности населения региона, а также с определенным учетом иных факторов, например, демографической ситуации. В дополнение к федеральным трансфертам регионы могут использовать на медицинские нужды и собственные средства.

Главное отличие Испании: там пациент полностью лишен свободы выбора правом врачей, будь то терапевтов или профильных специалистов. Вместо этого его прикрепляют к одному из терапевтов, работающих по месту жительства гражданина. Он также не может попасть к узкопрофильному врачу, минуя семейного.

Такая зарегулированность приводит к серьезной ситуации с листами ожидания. В среднем испанцам приходится ждать приема у специалиста 65 дней, а в некоторых регионах – и гораздо дольше. На Канарских островах, к примеру, этот срок составляет 140 дней. По некоторым врачебным специальностям общенациональные средние показатели тоже хуже: так, обследования у гинеколога нужно ждать 71 день, а у невропатолога – 81 день. Частное страхование не решает большинства проблем, поскольку клиники специализируются в основном на тех болезнях и проблемах (скажем, косметических), которые не подпадают под страховку.

В результате в Испании возник уникальный для Европы феномен: чтобы сменить врача или найти специализированные медучреждения, где нет длинных очередей, больные меняют место жительства.

Из всех стран, где существует всеобщее медицинское страхование, в Швейцарии система здравоохранения носит наиболее рыночно ориентированный характер. На долю государства здесь приходится даже меньший процент совокупных расходов на здравоохранение, чем в Соединенных Штатах: 24,9% против 44,7%.

Швейцарское законодательство предписывает всем гражданам приобретать в индивидуальном порядке базовый «пакет» медицинских страховых полисов. И 99,5% граждан послушно эти полисы покупают.

Понятие «базовый страховой пакет» не совсем соответствует действительности, поскольку он покрывает широкий спектр медицинских услуг, включает стационарное и амбулаторное лечение, заботу о пожилых гражданах, инвалидах и душевнобольных, диагностические обследования, содержание в санаториях, отпуск лекарств по рецептам и даже параллельные или альтернативные виды лечения.

Полисы, как правило, приобретаются на индивидуальной основе. Лишь немногие работодатели обеспечивают своих работников медицинским страхованием или оплачивают часть взносов. Предоставляют полисы частные страховщики. В настоящее время в Швейцарии действуют 93 такие компании, хотя не все они имеют филиалы в каждом кантоне или регионе. Первоначально существовало предписание, чтобы страховщики работали на некоммерческой основе, но в 2002 году это ограничение было снято.

Эти компании не вправе отказывать клиентам в страховании из-за состояния их здоровья, и объем взносов одинаков для всех жителей одного географического региона: таким образом, здоровые граждане фактически субсидируют лечение людей, имеющих серьезные проблемы со здоровьем. Единственное исключение из этого принципа делается для некурящих, чьи взносы снижаются на 20% по сравнению с выплатами тех, кто курит. Кроме того, по специальной формуле осуществляется корректировка объема взносов в зависимости от пола и возраста застрахованных. Географическая вариабельность бывает порой значительной: в зависимости от кантона разница в объеме взносов может доходить до 50%. Суммы страховых взносов варьируются в зависимости от объемов долевого участия и типов полисов: самый дешевый стоит $1428 в год, а самый дорогой – $2388.

Поскольку работодатели не оплачивают медицинские страховки работников, все соответствующие расходы в Швейцарии несут сами граждане. В результате многие из них выбирают полисы с большим объемом вычетов и долевого участия. Из-за этого швейцарцы оплачивают напрямую «из кармана» до 31,5% совокупных расходов на здравоохранение.

При этом швейцарская государственная медицина достаточно комфортна и экономна. Тут почти нет проблем с листами ожидания. Врачей и клиники можно выбирать. Но так как все расходы оплачиваются из своего кармана, швейцарцы очень скрупулезно подходят к тратам на лечение. Скажем, плановое время пребывания в больнице после успешных (не патологических) родов – 6-8 часов, а не трое суток, как у нас. Разного рода обследования делаются только в крайнем случае, если без них нельзя установить диагноз. А пребывание в стационаре больше пяти дней – это нечто сверхъестественное.

Лично мне из всех перечисленных выше систем больше всего симпатична австрийская медицина. Столкнуться с ней на практике мне пришлось семь лет назад. И должна сказать: в Австрии лечат очень неплохо. А степень комфорта зависит от дополнительного страхового полиса.

Как и в других европейских странах, в Австрии существует система обязательного страхования. Важно отметить, что обязательное социальное страхование покрывает расходы на оказание медицинских услуг не только застрахованному лицу, но и членам его семьи, если они не платят страховые взносы от своего имени. На сегодня в Австрии около 2/3 населения самостоятельно оплачивают социальное страхование, а остальные получают услуги бесплатно как члены семей (например, дети) или же в случаях, предусмотренных законодательством, обязаны приобрести дополнительные страховые полисы. Таким образом, 98% населения так или иначе имеют медицинскую социальную страховку, которая покрывает затраты.

При этом обязательным медицинским страхованием занимаются только государственные компании. Их несколько, они работают по разным регионам и по отдельным отраслям. Например, работники сельского хозяйства имеют свою страховую компанию, учителя – свою и так далее.

Есть также частные страховые компании, которые осуществляют продажу полисов так называемого дополнительного страхования. Особенность австрийской модели такова, что дополнительная страховка должна повышать комфорт пребывания в больнице, а не качество лечения.

В частности, за счет дополнительного страхования можно получить персональную палату с телевизором и Wi-Fi, улучшенное питание, возможность принимать гостей не только в приемные часы, а и круглосуточно. Однако, вне зависимости от того, есть или нет дополнительная страховка, пациентам обязаны предоставлять одинаковые качественные лекарства, проявлять необходимое внимание и т.д. Тем не менее сами австрийцы говорят, что дополнительный страховой полис это не только более вкусный обед, но и гарантия более качественного обследования на специальной аппаратуре. Как знать…

Что еще мне импонирует в австрийской системе, так это более широкие права пациента. Имея страховой полис, можно обратиться к любому врачу, работающему с данной страховой организацией. Иными словами, если полис выдала региональная страхования компания и на нее работают четыре клиники и 50 врачей, можно идти к любому из них.

Пациенты также имеют право обратиться к специалисту, не заключавшему контракт с региональным центром социального обеспечения. В этом случае больной получит компенсацию в размере 80% от стоимости визита к доктору, работающему по договоренности с провинциальными организациями. Если же в данной местности таких специалистов меньше требуемого количества, пациент имеет право на возвращение всей потраченной суммы.

Также у австрийцев более либеральная, чем у французов или испанцев, система покупки лекарств. Препараты, назначенные врачом по рецепту, строго учитываются, дозируются, но выдаются бесплатно. Зато широкий спектр безобидных лекарств можно приобрести без рецепта по полной стоимости, к которой добавляется налог на покупку (около 4,5 евро).

Нынешняя система здравоохранения в Австрии стала следствием реформ. С принятием в 2005 г. Акта о реформировании здравоохранения Министерство здравоохранения и защиты прав женщин (так оно называется) внедрило много изменений. От либерализации выбора врачей пациентами до бесплатной диспансеризации населения, начиная с 18 лет. Что позволяет получать скидки по страховым полисам. Также введено региональное распределение врачей в зависимости от потребностей в тех или иных специалистах.

В результате в Австрии сведены к минимуму многие проблемы, присущие европейской медицине: листы ожиданий, отсутствие необходимых специалистов, ограничение на выбор семейного врача, запрет покупки лекарств без рецептов. Несмотря на то, что ВОЗ не считает австрийскую систему самой лучшей, Украине стоит многому поучится именно у нее.

P.S. При написании использованы материалы исследования Майкла Тернера «О системе здравоохранения в разных странах мира» (A Look at National Health Care Systems Around the World, Michael Tanner).