Ошибочные действия экипажа привели к катастрофе самолета Ан-148 "Саратовских авиалиний" в Подмосковье в 2018 году. Об этом говорится в окончательном отчете Межгосударственного авиационного комитета (МАК), сообщает .
В частности, речь идет об ошибочных действиях "на этапе набора высоты в инструментальных метеоусловиях при недостоверных показаниях приборной скорости", которые вызвало обледенение (закупорка льдом) всех трех приемников полного давления. Как указано в документе, это привело к потере контроля за параметрами полета, переводу самолета на пикирование и столкновению с землей.
Примечание Владимира Зыкова. В есть претензии и к самолёту, о которых в посте не сказано:
5.5.1. Рассмотреть возможность изменения системы обогрева ППД самолета Ан-148, предусмотрев включение обогрева ППД до выруливания со стоянки и/или внесение включения обогрева ППД в перечень условий для формирования СУОСО интегрального аварийного сигнала «ВЗЛЕТ ЗАПРЕЩЕН».
5.5.2. Разработать методику пилотирования Ан-148 по углу тангажа и углу атаки при недостоверных показаниях скорости на различных этапах полета. По результатам работ внести в РЛЭ ВС типа Ан-148-100В рекомендации по действиям членов экипажа при недостоверных показаниях скорости и особенностям пилотирования ВС с указанием значений углов атаки, тангажа и режимов работы двигателей на всех этапах полета для различного веса ВС.
5.5.3. Рассмотреть вопрос о целесообразности дополнения РЛЭ Ан-148-100В положениями, разрешающими выполнение взлета при наличии на КИСС предупреждающих текстовых сообщений желтого цвета об отказах, с которыми допускается выполнение полета согласно ГПМО. Внести изменения в РЛЭ Ан-148-100В в части, касающейся дополнения раздела 4 «Контрольная карта» разделом «ПЕРЕД ВЗЛЕТОМ» и уточнения пункта «Аварийные и предупреждающие сообщения – ОТСУТСТВУЮТ» перечислением высвечивающихся на КИСС перед взлетом предупреждающих сообщениях об отказах, с которыми допускается выполнение полетов согласно ГПМО.
5.5.4. Рассмотреть вопрос о внесении в эксплуатационную документацию информации об особенностях работы ЭДСУ при ее реконфигурации или пересмотреть логику реконфигурации ЭДСУ по скорости.
5.5.5. Рассмотреть вопрос о доработки математической модели (особенности работы ЭДСУ при ее реконфигурации) тренажеров Ан-148.
5.5.6. Уточнить редакцию пункта 5.19.4.3 РЛЭ самолета Ан-148-100В в части конкретизации звуковой сигнализации «Колокол» и сигнализации «ОПР α ОТКАЗ» (с. 117-118 настоящего отчета). Ввести в перечень сообщений, выводимых от ЭДСУ-148 на индикаторы КСЭИС, сообщение «ОПР α ОТКАЗ. Окончательный отчет самолет Ан-148-100В RA-61704 148 МЕЖГОСУДАРСТВЕННЫЙ АВИАЦИОННЫЙ КОМИТЕТ
5.5.7. Внести изменения в РЛЭ и РЭ Ан-148-100В в части, касающейся рекомендаций по действиям экипажа ВС при срабатывании сигнализации «УВЕЛИЧЬТЕ РЕЖИМ МДУ», в том числе при полете с включенным автоматом тяги.
5.5.8. Рассмотреть вопрос об изменении логики формирования РК «Превышение предельно допустимой приборной скорости или числа М» (предусмотрена перечнем РК, подлежащих регистрации на самолете Ан-148) и/или речевых сообщений «СКОРОСТЬ ВЕЛИКА» для обеспечения их одновременной регистрации (с. 118 настоящего отчета).
Если бы это был Суперджет, в сетях поднялся бы страшный вой о плохом самолёте... Вангую, что в данном случае будет полная тишина...
В МАК отметили, что в ходе расследования выявлены неработоспособность системы управления безопасностью полетов в "Саратовских авиалиниях", системные недостатки в определении факторов опасности и отсутствие контроля за уровнем подготовки экипажа со стороны авиационных властей всех уровней. Указано, что это "привело к выдаче свидетельств авиационного персонала и допуску к полетам экипажа, не в полной мере удовлетворяющего квалификационным требованиям".
Среди факторов, которые способствовали трагедии, в МАК назвали спешку экипажа во время подготовки к полету из-за позднего прибытия самолета из предыдущего рейса и попытки нагнать время. Кроме того, экипаж не включил обогрев приемников полного давления.
В отчете отмечается, что низкая культура безопасности полетов в авиакомпании заключалась в систематической практике невнесения в бортовой журнал выявленных в полете отказов техники, непринятии необходимых мер при выявлении по результатам экспресс-анализа полетной информации предыдущих фактов несвоевременного включения экипажами обогрева приемников полного давления. Экипаж был не готов к действиям при срабатывании сигнализации "скорость сравни", так как с ним не проводилась соответствующая подготовка. Помимо этого, на заключительном этапе последнего полета у экипажа было повышенное психоэмоциональное напряжение, они не смогли разобраться в причинах колебаний значений скорости.
МАК указывает, что индивидуальные психологические особенности пилотов в стрессовой ситуации вышли на первый план. "Потеря работоспособности командира воздушного судна (КВС) в психологическом плане привело к полной потере им пространственной ориентировки и не позволило отреагировать на правильные подсказки и действия второго пилота, в том числе при срабатывании предупреждения системы EGPWS типа PULL UP", - указано в отчете. В авиакомпании существовала и большая задолженность по ежегодным допотпускам за работу в особых условиях, что могло стать причиной накопления усталости и негативно повлиять на работоспособность КВС.
© 2009 Технополис завтра
Перепечатка материалов приветствуется, при этом гиперссылка на статью или на главную страницу сайта "Технополис завтра" обязательна. Если же Ваши правила строже этих, пожалуйста, пользуйтесь при перепечатке Вашими же правилами.
