БМПД официальное сообщение Росавиации по шереметьевской катастрофе. Опишу события обычным языком и сделаю некоторый субъективный итог. Итак.
Самое важное. Самое полезное. Самое интересное...
БМПД официальное сообщение Росавиации по шереметьевской катастрофе. Опишу события обычным языком и сделаю некоторый субъективный итог. Итак.
Вместо эпиграфа.
Поскольку ошибка является неотъемлемой частью всей человеческой деятельности, полное ее устранение является недостижимой целью
Из циркуляра ИКАО 300
Часть 1. Информация от Росавиации, пересказанная и переведенная на язык земноходящих с небольшими пояснениями.
Начнем с простого и важного. Самолет готов к полету, исправен, ресурсы соответствуют нормам. Экипаж готов, прошел подготовку и сертификацию в установленном порядке.
Самолет взлетел, начал набор высоты по одному из установленных режимов. На высоте 2700 м произошел сбой в работе бортовой электроники. Автоматически самолет перешел в режим "ручного управления" (Директ мод). Обращу внимание на то, что в своем документе Росавиация не указывает на причины произошедшего сбоя. Указывается, что в этот момент самолет находился в зоне грозовой деятельности. Т.е. описываются внешние условия.
Далее командир принял решение на возврат. Весь процесс посадки осуществлял КВС. Вес в момент выхода на глиссаду превышал максимальный разрешенный на 1600 кг. Механизация крыла (пресловутые закрылки) была установлена согласно рекомендациям для данного режима полета, т.е. в норме. Поясню - глиссада это идеальная траектория снижения. Термины "выше" или " ниже" говорят о нерасчетной траектории с превышением или понижением высоты полета от идеальной. Приземление по глиссаде осуществлялось до высоты 80 метров. На этой высоте произошло снижение относительно глиссады, т.е.в некоторой точке произошли события, которые ввели самолет в нерасчетный режим снижения. Документ не говорит о причинах произошедшего. Указывается факт и внешний контекст - порывы бокового ветра и пять предупреждений о сдвиге ветра.
Примечание.
Сдвиг ветра (англ. Wind Shear) — повышенный градиент скорости и (или) направления ветра в случаях, когда они значительно изменяются на относительно небольшом участке в атмосфере. Сдвиг ветра обычно раскладывают на горизонтальную (м/с на 1 км расстояния) и вертикальную (м/с на 30 м высоты) компоненты, из которых горизонтальная, как правило, более значительная в районе атмосферных фронтов, а вертикальная — у поверхности Земли. (Википедия)
Далее в докладе описаны действия командира экипажа по возврату самолета на расчетную траекторию (глиссаду). Командир вначале увеличивает тягу, потом, выйдя на торец полосы с превышением скорости, ставит двигатели на малый газ с одновременным попеременным дерганьем ручкой управления на себя-от себя. В итоге самолет касается полосы с перелетом и перегрузкой, "козлит", т.е подлетает и снова садится, в итоге повышенная перегрузка (более 5) приводит к динамическим прочностным нагрузкам. Самолет разрушается, возникает пожар. Противопожарная система срабатывает через 34 секунды после сигнала о пожаре.
Далее пожар, часть пассажиров и экипажа спаслись, более 40 человек погибли.
Заключительная часть сообщения о катастрофе содержит ряд оперативных рекомендаций по происшествию.
Собственно, их три.
1. Провести тренаж летного состава по ручной посадке в условиях сдвига ветра.
2. С участием разработчиков воздушных судов принять решения (!) по разработке и внедрению комплекса мероприятий по достижению достаточного уровня (!!!) подготовки пилотов при выполнении полетов в ручном режиме управления.
3. Запросить у сертификационного органа документацию по защите от статического электричества, прочности и управления.
И отдельно документы по происшествию с Суперджетом в Якутске в 2018 году.
Очень интересные выводы для отдельных комментариев. О них поговорим тоже чуть ниже.
Часть 2. Субъективные комментарии и более подробные пояснения
Предупреждение. Данный комментарий не является экспертным, носит рассуждательный характер, и не охватывает всей полноты картины!
Само сообщение Росавиации на конкретном примере описывает механизм возникновения большинства авиа- (и не только) происшествий. Алгоритм накопления некатастрофических событий, образовавших систему катастрофы. Повторюсь в очередной раз. Метеоусловия - отказ - отклонение работы от штатного режима - ошибки управления - авария - катастрофа.
Что мы видим в конкретном случае?
Есть грозовой фронт. Но Росавиация НЕ делает на этом этапе выводов о причинах отказа электронных систем. На этом этапе расследования можно лишь предполагать, что причиной отказа стала попадание молнии. Но при этом, штатно или нештатно отключились электронные элементы системы управления, можно утверждать лишь после изучения доп. материалов, в частности, документации по защите от статического электричества.
Но в субъективном комментарии можно позволить предположить с большой долей вероятности, что молния послужила причиной срабатывания системы защиты и перехода самолета в ручной режим управления.
Далее многие почему-то написали, мол, ручной режим - почти как штатный - мол, ничего сложного. Но тут есть маленький нюанс - в "несложном" режиме произошла вполне себе реальная катастрофа . Причем не в первый раз.
Львиная доля авианеприятностей происходит либо на взлете, либо на посадке. Посадка всегда требовала специальной подготовки, которая при этом не дает 100% гарантии от грубой посадки. Итак. Что произошло в конкретном случае.
На высоте 80 метров произошло резкое снижение самолета. Документ не указывает причины. Но вряд ли это неграмотные действия летного экипажа. Согласно отчету, сначала произошло снижение, потом последовала попытка компенсирования этого снижения, а не наоборот. Опять же субъективно причиной может послужить метеообстановка, в частности - сдвиг ветра. Это вероятность и предположение. Росавиация вообще не комментирует этот момент.
Чем чревато снижение относительно глиссады? Во-первых, самолет может не долететь до полосы. Во-вторых, возможно (тут необходимо смотреть на конкретный тип самолета и даже конкретный борт), что отклонения от расчетной траектории вызывают изменения в реакции самолета на управление. По-крайней мере на Ту-22 было именно так. По отзывам пилотов, один борт легко "прощал" ошибки при заходе на посадку (мой 32 борт, в частности), другой мог быть неуправляемым "утюгом". Как конкретно на Суперджете, могут сказать летчики, летающие именно на Суперджете. Причем имеющие практику посадок в "ручном режиме".
Конкретно шереметьевский борт, видимо, попал в сложные условия сдвига ветра. Командир для выхода на глиссаду добавил оборотов на двигателе. В этом случае скорость увеличивается, но и подъемная сила увеличивается. Т.е. самолет выходит на заданную высоту. Но на повышенной скорости. Его продолжает поднимать дальше (подъемная сила пропорциональна квадрату скорости), летчик скидывает газ и пытается компенсировать рост скорости ручкой " на себя" - нос задирается, скорость уменьшается, но самолет поднимается дальше (подъемная сила пропорциональна углу тангажа). Самолет перелетает, ручка "от себя" - нос вниз - высота уменьшается - скорость растет и т.д. Раскачивающийся маятник. Режим автоколебания. Дерганье туда - сюда приводит в итоге к козлению и разрушению. Мне приходилось пробовать силы в посадке на тренажере Л-29 в нашем ВУ. Лично у меня не получилось ни с первого, ни со второго раза. Самолет раскачивался и никак не хотел снижаться по глиссаде. Т.е. посадка - дело, скажем так, не линейное.
Ну и добавьте применительно к конкретному случаю боковой ветер, возможный сдвиг ветра и относительно небольшой, но все-таки перегруз. В итоге имеем то, что имеем.
Тут у многих возникает извечный русский вопрос - кто виноват? Да, некоторые хотят узнать согласно заветам товарища Сталина конкретные имя и фамилию виноватого. Здесь оценки расходятся, в зависимости от жизненного опыта или степени проплаченности. Кто-то обвиняет летчиков, кто-то требует запретить Суперджет, а кто-то во всем видит руку Путина.
Я же, будучи татарином, да еще одновременно и белорусом, переиначиваю вопрос - какова степень ответственности за произошедшее у различных аспектов-причин данной катастрофы? Ибо такая постановка вопроса позволяет перейти к другому извечному вопросу - что делать?
Контуры этих ответов видны в рекомендациях Росавиации.
1.Тренаж летного состава - это про текущую долю ответственности экипажа конкретного борта. Не смогли компенсировать своими умениями и навыками нерасчетную ситуацию. Могли ли? Достоверно неизвестно. Я не зря привел эпиграфом фразу из циркуляра ИКАО. Можно уменьшить вероятность ошибок, но не добиться их полного исчезновения.
И п.1. Про уменьшение вероятности ошибок в текущем моменте.
2. Этот пункт говорит о системном сбое. Т.е система не использовала все ресурсы для исключения подобных случаев. Важный параметр - повторяемость причин катастроф. Система реагирует именно на повторяемость. Хотя кажется очевидным, но Росавиация только сейчас говорит о необходимости разработки комплекса мер по научению пилотов навыкам посадки в ручном режиме в сложных внешних условиях. Причем (обращу внимание) речь идет не об Аэрофлоте и конкретном типе самолета, а в целом для всех компаний и всех самолетах.
3. Запрос документации по самолету - это поиск инженерных ресурсов по повышению безопасности. Поиск этот ведется через призму вопроса - какие особенности конструкции привели к произошедшему? Будут выявлены слабые места и произведены необходимые доработки.
Что мы в итоге видим, глядя на данный документ от Росавиации? Катастрофа - комплексное явление. В системе природа-механизм (человек) роль природы - стихия превосходящая по возможностям механизм. Задача - обеспечение приемлемого уровня безопасности данной системы. Ответственность за произошедшее лежит на экипаже, системе подготовки экипажей и особенностях конструкции конкретного типа самолета. Это повод для работы по всем направлениям.
Кратко не получилось. Приношу за это извинения.
© 2009 Технополис завтра
Перепечатка материалов приветствуется, при этом гиперссылка на статью или на главную страницу сайта "Технополис завтра" обязательна. Если же Ваши правила строже этих, пожалуйста, пользуйтесь при перепечатке Вашими же правилами.
